| ■メーカー/購入店 |
メーカー |
購入店 |
| ■車種名/グレード |
車種名 |
グレード |
| ■駆 動 |
２ＷＤ |
４ＷＤ |
| ■シ フ ト |
マニュアル |
オートマ |
| ■ハンドル |
右 |
左 |
| ■燃 料 |
ガソリン |
軽油/ディーゼル |
| ■排 気 量 |
㏄ |
| ■年式/初年度登録 |
年式 |
年度登録 |
| ■走行距離 |
㎞ マイル |
| ■次の車検 |
平成 |
月 |
日 |
| ■装備・オプション |
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■セールスポイント
例：車庫保管
ワンオーナー...etc
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■不具合箇所
例：エアコン不良
雨漏り....etc
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| ■ご希望買取金額 |
万円 |
| ■ご希望売却予定時期 |
今すぐ 一か月以内 ３か月以内 それ以上 |
| ■買換えのご予定はございますか？ |
買換え予定あり（希望のお車があれば「探したい」も併せてご返信下さい。）
買換え予定無し 検討中 |
| ■お 名 前 （漢 字） |
姓 名 |
| ■お 名 前 （カタカナ） |
姓 名 |
| ■生年月日 |
19年 月 日 |
| ■ご住所 郵便番号 |
郵便番号 |
| 都道府県 |
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市区町村・番地
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| アパート/マンション名 |
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| ご連絡先 |
電話
携帯
ＦＡＸ |
メールアドレス
※必ずご記入をお願い致します。 |
（半角英数字）
※ご確認のためもう一度入力をお願いします。
（半角英数字） |
| よろしければ送信してください。 |
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